取消以药补医：一个支点撬动医改

2017年9月30日，是我国卫生健康事业发展史中值得铭记的一天。这一天，我国实行了60多年的公立医院以药补医机制全面破除。同时，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，动态调整医疗服务价格，落实财政投入责任，公立医院逐步建立运行新机制。这一段历程显示，用改革的思路和发展的办法破除矛盾，是新时代发展中国特色卫生健康事业的根本遵循。

《健康报》在记录

1985年1月24日，《健康报》刊发《经营管理——医院改革的方向》一文。文中提出：“医院改革就是要改供给型为经营型。鼓励药房疏通进货渠道，主动向厂方挂钩并取得厂方优惠出厂价，既保证了药品供应，又为医院增加了收入。”

2013年11月13日，《健康报》刊发《311个试点县基本取消药品加成》一文。文中写道：“对311个县级公立医院改革国家试点县的初步综合评估结果显示，试点县基本取消了15%的药品加成。此外，陕西、安徽、浙江、青海在全省推开该举措。”

2017年4月21日，《健康报》在一版刊发题为《终结以药补医进入倒计时》的报道。

辩证地看药品政策变革

“回顾改革开放40年历史，医药卫生体制改革涉及方方面面。其中，很重要的一项是推动建立新型医疗卫生服务供给体系，而突破口是取消以药补医。”原北京市卫生计生委党组书记、主任方来英说，取消以药补医体现了政府在医疗服务中的责任和作用，可以看作医改中辉煌灿烂的一笔。而站在历史发展的维度上看以药补医，其当时的存在无可厚非，成绩不能抹杀。

“基于20世纪50年代的国情，药品加成政策作出了贡献。”方来英表示，自1954年开始，我国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，弥补了政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。

然而，随着社会经济的发展，药品加成政策的内外环境发生变化，其一步步异化为以药补医机制。一段时间内，“建设靠国家，吃饭靠自己”风行各个行业，卫生系统也没能例外。政府开始运用经济手段管理卫生事业，市场化口子在医疗领域越开越大。

在这样的大环境下，公立医院经营理念转向，逐渐开始强调自主经营、自负盈亏，对药品的批零加价越来越高。同期，公立医疗机构的补偿责任更多推给了市场，政府对卫生事业投入相对不足。更具危害性的是，药品加成政策逐渐转移到“医生的笔上”，刺激医务人员多用药、用高价药。

“事实上，我们有技术，为什么要靠卖药去挣钱呢？”方来英不服气地说。所幸，在以药补医苗头出现的同时，社会各方开始有所警惕，国家层面很快主动出手。

2017年4月，国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发改委、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局、国务院医改办联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》。通知提出，在2017年9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成。

从民生发展角度设计政策

方来英说：“将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，矛头直指以药补医机制，这从本质上体现了政府责任。而政府履责不仅体现在增加投入上，更要在制度设计上保证老百姓获利。”

也有人提出质疑，认为改革中医院、医保、患者、药企四方博弈，不可能都是赢家。对此，作为北京市医药分开综合改革政策制定者，方来英不以为然。他解释，北京通过设立医事服务费，将取消掉的药品加成进行平移。通过平移，控制药品费用增长，医疗费用结构更加合理，人民群众的利益得到保障；平移更多地体现医疗服务的技术特性，鼓励医生、医院提供更好的服务，从而推动自身发展；企业则在更加公平、透明的市场环境中获利，比如招标政策兼顾药品价格和质量。

在国家层面，改革一步步推进，迎来新时代。2012年，时任卫生部部长陈竺、卫生部党组书记张茅发表联合署名文章《取消以药补医机制深化公立医院改革》。该文将公立医院取消以药补医机制面临的许多有利条件进行了梳理：一方面，基本医疗卫生制度框架初步建立，基本医疗保障制度实现广覆盖，医保资金规模不断扩大；另一方面，政府对公立医院的投入责任更加明确，财政投入持续增加。这些都为全面取消以药补医机制打下了很好的基础。（下转第2版）（上接第1版）

2017年4月，国家卫生计生委等7部门发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，不仅明确了公立医院全部取消药品加成的最后时间节点，也指出要建立考核问责机制，将取消药品加成纳入政府绩效考核内容。

这只是改革的“第一步”

全面取消以药补医只是第一步，理顺补偿机制、建立新型医疗服务供给体系是一场持久战。方来英举例，北京取消药品加成、设立医事服务费后，三级医院普通门诊医事服务费为50元；专家门诊中，副主任医师为60元、主任医师为80元、知名专家为100元；医保定额支付40元，医保分别自付10元、20元、40元和60元。“大家会想，我就一个感冒，上大医院、挂专家号值不值？”

北京只是全国取消以药补医改革的一个缩影。各地心里早有准备：不能毕其功于一役，取消药品加成后需同步推进相应改革。只有综合施策，才能建立起公立医院运行新机制。

自今年4月以来，全国政协教科卫体委员会与农工党中央调研组就“巩固破除以药补医改革成果完善公立医院运行新机制”先后赴北京、陕西等5地开展调研。在贵州调研期间，余庆县人民医院院长介绍自取消药品加成以来，该院的药占比已由原来的42%下降到22.58%，对于减少的部分通过调整医疗服务价格等基本实现收支平衡。

而巩固破除以药补医改革成果，让新旧运行机制平稳转换将是未来一段时间各地的重要任务。积极协调财政部门加大投入、优化调整医疗服务价格、加快薪酬制度改革、推进公立医院章程制定、控制医疗费用不合理增长等都是主攻方向。

“实践是检验真理的唯一标准”。方来英说，任何改革都有一个认识的过程，实践越深入，各方越认识到取消以药补医的杠杆作用，老百姓也实实在在获益。这就是改革的魅力所在。□首席记者 姚常房 特约记者 姚秀军