慢性心肌炎可归属于中医学“心瘅”范畴，根据本病的相关症状亦可归属于“胸痹心痛”“心水病”“心悸”等范畴。唐祖宣教授为第二届国医大师，对温阳法的运用有独到见解，擅长辨治心脑血管及周围血管疾病。唐老认为，心脉虚寒、血瘀成癥为慢性心肌炎的病机关键，痰瘀锢结日久，耗伤阴血，可有寒热夹杂之兄象，治疗应以温通心脉、缓消积为基础，临证时可寒温并用，毋忘阴养血，瘀血去则新血生。桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，唐老将此方活用于慢性心肌炎的治疗，获得了较好的疗效。吾师贺青军教授作为唐祖宣工作室传承弟子有幸侍诊唐老，并将其经验传授于学生，现总结唐老运用桂枝茯苓丸加减治疗慢性心肌炎之经验如下，以飨同道。
1 病机责之阳虚血瘀、热郁阴伤
唐老认为，心脉虚寒、血瘀成癥为本病的核心病机，随着疾病的发展，痰瘀互相胶结，郁而化热，可有寒热错杂之象，瘀血锢结日久，新血不生，则难免有耗伤阴血之虑。下文将围绕上述三个病机变化，详述其交杂为病之过程。
1.1 心脉虚寒，血瘀成癥
慢性心肌炎是急性病程发展至少1个月后，预后不佳迁延而致。病程日久易耗伤心阳，心之阳气对血脉有温煦与推动作用，血脉失于温养则血行不畅。《济生方·心小肠虚实论治》曰:“虚则生寒，寒则血脉虚少.…心腹暴痛，时唾清涎，心膈胀满.…..是虚寒之候也”，瘀血久停而成癥积，锢结胸中，发为胸痹，故慢性心肌炎患者可出现胸痛症状，呈隐痛或刺痛，可伴心悸怔忡、胸闷气短.畏寒肢冷、唇甲青紫等症，舌淡暗，脉沉涩，严重者可出现心阳虚脱、阳虚水停之喘脱、双下肢水肿等症状。
1.2 痰瘀互结，寒热夹杂
水液运行亦有赖一身阳气之推动，随着病情发展，心、肺、脾、肾之阳皆受损，在气血失运的同时，水液代谢亦出现失调，水停津阻，生饮化痰，痰瘀互为胶结，郁结日久而有化热之势。此外，郭双庚认为，心肌炎由外感时疫毒邪起始，毒热之邪可长期郁伏于体内，损伤心阴，内热炽盛，炼液为痰，痰互结于心，扰乱心律，热增心律，故患者可出现快速型心律失常，此时机体除心阳虚寒外仍有热象杂扰，可伴发心烦失眠、手足厥冷等寒热夹杂症。
1.3 瘀血锢结，耗伤阴血
《血证论》言:“故旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也。譬如君子之道不长，则小人之道亦不消。须知瘀血之去，乃新血日生。”所谓流水不腐、户枢不蠹，反之，瘵血日久锢结于血脉，则新血难以化生，心之阴血耗伤，气血生化乏源，心失所养，气血运行和生化皆受阻，故慢性心肌炎患者后期可出现面色无华、头晕目眩、纳差腹胀等症，舌质紫暗或暗红、见瘀斑瘀点，脉弱。
2 运用桂枝茯苓丸加减温阳透郁、祛瘀生新
唐老在充分认识慢性心肌炎病因病机的基础上，选用桂枝茯苓丸加减治疗本病。正如《圣济总录》云:“治宜除去恶瘀，使气血流通”，唐老认为，温通心脉、缓消瘀积之基本治法应贯穿治疗始终。在疾病中期，若察寒热夹杂之变，毋忘清化痰瘀、寒温并用;痰瘀渐消，于气血有新生之势时，以药力助之，益气、育阴、养血，涵养虚耗之心体。
桂枝茯苓丸出自张仲景之《金匮要略》，功专温通经脉、缓消癥积，兼化瘀生新、调气和血。研究表明，桂枝茯苓丸用治心血管疾病临床疗效基佳。方中桂枝为君药，首专温通心脉而行瘀滞之功，桃仁、牡丹皮共增活血化瘵之力，牡丹皮兼清化郁热，茯苓消痰利水、健脾渗湿，白芍养血和血，使瘀血去、新血生。现代研究表明，桂枝茯苓丸可以减少低密度脂蛋白胆固醇的生成，减轻炎症反应，抑制血栓形成，同时可改善血管内皮功能，抑制心肌细胞重构，促进心脏微血管生成，通过控制一系列心血管危险因素从而提高心功能。
2.1 温通心脉，缓消瘀积
慢性心肌炎患者久病体虚，心阳亏损，阳虚则寒，寒凝血滞，久成瘀积，发为胸痹、心悸等，血水聚，可并发心水病。基于慢性心肌炎心脉虚寒、血瘀成癥的核心病机，唐老在治疗上以温通心脉、缓消瘀积之基本治法贵穿始终。正如《素问:调经论》所言:“血气者，喜温而恶寒。寒则气不能流，温则消而去之”，温通心阳，心主血脉，脉中阳气充足，鼓动心脉之血流通，则瘀积得以消散。桂枝茯苓丸中的君药桂枝具有温阳助气、温经通脉之效，入心、肺经，肺朝百脉，亦可助心行血。现代药理研究表明，桂枝及桂枝类方广泛运用于防治心血管疾病，其机制与改善冠状动脉循环、抑制心肌纤维化、调节血管活性因子相关。此外，唐老常根据病情不同加减使用附子、肉桂、干姜之属，其中附子有回阳救逆之力，肉桂有“鼓舞血气之能”(《本草求真》)，干姜温中散寒、归脾胃经。瘀积有形，非旦夕可除，须缓缓图之，破血之品易伤气，程林称桂枝茯苓丸为“治之小剂”，可缓消癥积，徐忠可《金匮要略论注》亦述“桂枝芍药一阴一阳，茯苓丹皮一气一血，调其寒温，扶其正气”，桃仁一味性平，渐磨瘀积，化瘀不伤正气。
2.2 清化痰瘀，寒温并用
慢性心肌炎迁延不愈，阳虚水停，生饮化痰，痰胶结，郁而化热;加之前期诱发心肌炎之外感邪气伏于阴分，热毒伤阴，故疾病中期可出现寒热错杂之象。唐老认为，治疗处于此疾病阶段的患者应活血化瘀与化痰利水并行，温化痰瘀与清透郁热并用，至于寒温二剂之比例，则量病症之度而酌投。桂枝茯苓丸中，茯苓味甘淡，归心脾经，健脾利水、渗湿化痰之效佳，又可宁心安神;桃、牡丹皮专活血化瘀之功，其中牡丹皮味苦、微辛，气寒，辛可散结聚，苦以除血热，寒透血中伏火，邹澍《本经疏证》言:“丹皮入心，通血脉壅滞，与桂枝颇通。桂枝气温，故所通者，血脉中寒滞:牡丹气寒，故所通者，血脉中热结。”在原方基础上可酌加白术、陈皮、三七、红花、竹茹、栀子之类再增清化痰瘀之力。
2.3 祛瘀生新，育阴益血
瘀血锢结日久，一方面阻滞气机运行，“气为血之母”，新血生化受阻;另一方面，痰郁而化热，煎灼阴液，耗伤心血，故慢性心肌炎之标实为血瘀、痰湿，其本虚则为阳气、阴血两亏。《血证论》有言:“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合。……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以祛瘀为要”，是故在治疗慢性心肌炎过程中，唐老强调毋忘活中寓养，祛瘀与生新实为一法两面，旧血去则新血生，二者相辅相成。桂枝茯苓丸中白芍一味与其余药味用量同等，有养血调经之功,意在瘀血渐消，气血有新生之势时，以药力助之，使生心血于潺潺。
3 验案举隅
黎某，男，37岁。2024年4月18日初诊。
主诉:反复胸闷胸痛1月余。患者1月余前因“发热5 d，胸闷胸痛1 d”于外院就诊，体温最高达38.5 ℃，伴头晕头痛、咽痛、流涕、四肢肌肉酸痛，曾自服退热药及感冒药(具体不详)后症状仍反复，胸骨中下段阵发性胸痛，范围约巴掌大小，胸闷、气短，活动后明显，偶有心悸。
外院完善检验检查示白细胞计数10.38x109，肌钙蛋白l 5280.0 ng/L，肌酸激酶同工酶30IU/L，拟急性心肌炎收治入院。入院后予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块、曲美他嗪营养心肌、美托洛尔缓释片控制心率、补液及对症支持治疗，患者情况稳定后期完善冠状动脉造影术，术中见前隆文中段心肌桥，收缩期狭窄50%~60%，血流TIMI3级其余分支未见明显异常。住院治疗1周后患者症状好转，病情稳定后予带药出院，此后时有胸痛胸闷发作。平素畏寒肢冷，易感冒，每年感冒3~4次。
刻下:胸痛胸闷时作，胸痛呈隐痛或刺痛，中至重度体力活动后明显，活动后气短，易疲乏，时有心悸，纳呆，眠差，失眠时心烦，舌淡暗、舌尖稍红、苔白厚稍干、舌底络脉青紫，脉沉。查心肌酶、血常规无明显异常;心脏核磁共振示:左室基底段至中间段侧壁见斑片状T2W1高信号影，考虑左室部分节段心肌改变，结合病史考虑心肌炎后遗改变，左室射血分数约60%。
西医诊断:慢性心肌炎，冠状动脉心肌桥;中医诊断:心瘅(阳虚血瘀兼痰瘀化热证)。治法:温通心脉、缓消痰瘀，兼清化郁热。予桂枝茯苓丸化裁并改为汤剂。
处方：桂枝15 g，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁15g，白芍15g，红花5g，陈皮10g，栀子5g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。
2024年4月26日二诊:患者诉胸闷胸痛程度较前减轻，仍有活动后疲乏、气促，失眠改善，胃纳稍增，舌淡暗、苔白腻，脉沉。予初诊方去栀子，加红参片10g、当归10g，将各味中药按此剂量比制成丸剂服用，1次1丸，每日2次，共服60丸。
2024年5月26日三诊:患者诉中至重度体力活动后胸闷胸痛、疲乏气短等症发作次数明显减少，程度亦轻，未再发心悸，纳眠尚可，察舌质、面色较前红润，脉较前有力。继予二诊方药，剂量、服法同前。
2024年6月30日电话随访，患者诉胸闷胸痛已甚少发作，基本可耐受中至重度体力活动，近期未再外感。
按：本病案中患者为慢性心肌炎，系由急性心肌炎迁延1月余而成，属于中医学“心瘅”范畴。患者因外感后急性起病，予西医常规治疗后病情暂稳定，但发病后1个多月仍反复有胸闷胸痛发作，体力活动后明显，此时病程进入慢性期。追湖病史得知患者平素畏寒、易外感，考虑患者为阳虚体质，病程日久，心阳耗伤，肺脾之气亦损，表现为活动后气短、疲乏，时有心悸，胃纳不佳，舌质淡，脉沉;阳气无力推动血行，血瘀成积，阻于心胸，冠状动脉心肌桥进一步加重心肌缺血，故患者胸闷胸痛反复发作，呈刺痛或隐痛，舌质暗、舌底络脉青紫;血瘀水停，痰锢结，郁而化热，则舌苔白厚而稍干，示津液不足，失眠而心烦，舌尖稍红，乃郁热之象。唐老辨其主证为阳虚血瘀，兼有痰瘀化热证，治以温通心脉、缓消痰察，兼清化郁热。初诊用力稍峻，故先投汤剂，见效后改丸剂，缓缓图之。方中桂枝首功温通心脉阳气，牡丹皮、桃仁、红花活血化瘀，茯苓、陈皮健脾化痰，牡丹皮、栀子清化郁热。二诊时患者胸中痰瘀桎梏初解，失郁热之势，故去栀子，阳虚仍为本，血瘀日久，新血不生，难免有血虚之虞，遂加红参、当归，红参大补元气、益气摄血，当归治血活中寓养，全方制成丸剂长服，使阳气渐充，痰瘀渐消，新血渐长。三诊时患者诸症明显缓解，原方丸药续服以巩固。本案中，唐老认为心脉虚寒、血成癥为慢性心肌炎患者的发病基础，遂以温通心脉、缓消瘀积为根本大法，同时清化痰瘀，解郁热之势，后期不忘补养心血，标本兼顾，寒热并施，量势而行，收效甚佳。
在辨治慢性心肌炎患者时，唐老着眼于心脉虚寒、血瘀成癥之核心病机，以温通心脉、缓消瘀积为基本治法，若察寒热夹杂之变，毋忘清化痰瘀、寒温并用。基于以上思想，唐老以桂枝茯苓丸为主方治疗慢性心肌炎，其经验对中医临床辨治慢性心肌炎提供了新思路，对深入理解唐祖宣教授的学术思想亦具有重要意义。
责任编辑：叶子
欢迎投稿，投稿邮箱：bhline@163.com
