多省剖宫产率高出警戒线

2017年伊始，一篇发表在全球权威医学期刊JAMA（《美国医学会杂志》）上的研究报告显示，2008-2014年中国的剖宫产率为32.7%，其中2014年全国剖宫产率为34.9%。这项研究应该说是迄今有关中国剖宫产现状最为全面系统的研究，纳入分析的总出生规模近1亿。

　　虽然相比此前广为流传的“中国有一半的新生儿都是剖腹产剖出来的”，该数据并不高，但仍大大超过了世界卫生组织（WHO）提出的15%剖宫产率警戒线。

　　在中山大学附属第三医院产科副主任、中山三院爱博恩国际妇产中心副院长尹玉竹教授看来，“二孩”政策放开，剖宫产带来的疤痕子宫等生产问题集中爆发，降低非医学指征的首次剖宫产率依然是医务人员的重要课题。

　　剖宫产率居高不下，部分地区达60%以上

　　在“二孩”政策全面放开之初，国家卫计委新闻发言人熊煌就预计，随着“全面两孩”政策的实施，高龄产妇的比例会有所增高，孕产期并发症的发生风险也会随之增加。所以，未来控制剖宫产率的任务还是非常艰巨的。

　　日前由中山大学附属第三医院、香港中文大学威尔斯亲王医院、中山三院爱博恩国际妇产中心共同主办的“促进自然分娩 降低剖宫产率”论坛暨第二届产科精英培训班上，尹玉竹教授介绍说，早些年，中山三院产科的剖宫产率也一度达到40%左右，国内很多地区医院都差不多在这个水平，部分医院甚至超过60%。上述JAMA发表的文章也印证了这一点：2014年，国内剖宫产率最高的省份竟达到62.5%。当然不排除大型三甲医院的高危孕产妇相对集中，剖宫产率会相对增高的因素影响。但在国内，剖宫产率偏高基本上是一个普遍现象”。尹玉竹如是说。

　　疤痕子宫风险增加

　　“剖腹产率太高，肯定会带来一系列问题”，尹玉竹教授的这种感受在单独“二孩”、全面“二孩”放开之后越发明显，大型三甲医院和妇幼专科医院的产科，抢救因疤痕子宫再生育所导致的大出血的病人越来越多。

　　广医三院是广州重症孕产妇救治中心，来自该院的统计也显示，受“全面二孩”政策影响，医院收诊的疤痕子宫、凶险性前置胎盘、胎盘植入等重症高危产妇比例逐月攀升。国家卫计委最新公布的监测数据也显示，全面二孩政策实施半年来，全国孕产妇死亡率出现升高趋势，2016年上半年全国孕产妇死亡率为18.3/10万，比去年同期增长30.6%。广东省亦是如此，广东省卫计委统计，2016年上半年孕产妇死亡率为10.38/10万，比去年同期也有所增加。专家分析，孕产妇死亡率的增加，跟全面二孩政策之下高危孕产妇的增多不无关系。

　　剖宫产率降低到多少才合理？

　　降低剖宫产率、促进自然分娩，迫在眉睫。

　　WHO在2015年发布的关于剖宫产率的声明中指出，1985年以来，国际医疗卫生界认为剖宫产率保持在10%―15%之间是最为理想的。此后，在发展中国家及发达国家，剖宫产均变得越来越普遍。符合剖宫产医学指征时，实施剖宫产可以有效地降低孕产妇和围产儿死亡率及其相关疾病。但是，没有证据表明对不符合手术指征的孕妇实施剖宫产仍然可使母婴受益。

　　不过尹玉竹教授谈到，随着社会年龄结构的变化，比如说高龄生育的增加，尤其在经济发达地区、城市，这种现象更明显；还有就是随着营养状况的改善，母亲的体重增加较多，胎儿的平均体重增加，巨大胎儿（体重达8斤以上）的比率增高，这都会增加分娩的风险，就是增加难产的机会。

　　目前在发达国家中，少数一些国家的剖宫产率能够比较接近WHO提出的目标，比如日本、英国等，美国还是高于这个水平，纽约大学卫生政策和人口健康研究者在2014年发表的研究报告发现，美国2014年的剖宫产率为32.2%。

　　根据我们国内的实际情况，可能20%-30%比较合理，很多医院都在朝30%乃至20%以下的方向努力，中山大学附属第三医院产科主任、中山三院爱博恩国际妇产中心院长侯红瑛教授介绍，中山三院产科团队从2013年至今，非医学指征剖宫产率由16.33%下降到4.3%，阴道分娩率从50.2%上升到66.61%。2016年1-10月份中山三院的总剖宫产率大概29%左右，已经降到30%以下。

　　剖腹产指征被滥用

　　中国剖宫产的比例之所以特别高，与此前的独生子女政策、医疗条件改善等分不开。

　　侯红瑛教授在接受采访时表示，“以前是难产的时候才进行剖宫产，现在许多产妇没有任何指征也要求实施剖宫产，太盲目了。”侯教授分析，造成我国剖宫产率升高的主要原因一是生育意识的转变和生活条件的改善，越来越多的“巨大儿”让孕妈们不得不选择剖宫生产。二是部分的孕妈受一些错误观念的影响，如剖宫产宝宝更聪明、要选择吉时良辰。三是部分妈妈希望在分娩过程中万无一失，往往选择剖宫产。还有的准妈妈为了抢搭8月入学的末班车而选择提前剖宫。

　　侯教授对此忧心忡忡，“从长远来看，选择剖宫产的产妇患慢性腹痛、贫血、伤口疼痛、术后感染等后遗症的发生率更高，接受剖宫产后再次妊娠的风险也将明显升高。不仅如此，剖宫产将增加宝宝感觉统合失调、缺氧和湿肺的风险，剖宫产宝宝患湿肺的几率是自然分娩宝宝的8倍。另一方面，剖宫产宝宝肠道健康菌群的建立会比自然分娩宝宝晚约6个月，这不利于宝宝免疫系统的发展，同时也增大了罹患过敏的风险。”

　　剖宫产率过高，阴道助产专业水平降低

　　“俗话说，瓜熟蒂自落，顺产是经过医学证实最基本最自然的分娩方式。的确，阴道分娩的时间长（8-12小时），期间的可变因素多，剖腹产相对而言，不确定因素少，可控性高，随着医学技术发展安全性也在提高。以至于把它原本是用于解决难产的很好的手段，却被滥用了。尹玉竹教授谈到，其实之前在二三十年前，我们国家的剖腹产率是很低的，大概就十几到二十几。这么多年的高剖腹产率，让很多年轻医生、护士对阴道助产技术渐渐生疏，因为他们没有机会去用阴道助产来处理产程中的难产问题。

　　比如，胎位不正这个问题，孕妇腹中胎儿的头位，正常应该是头朝下，如果孩子臀部向下，阴道分娩风险很高，我们需要产前把胎位纠正过来，医学上叫做外倒转术。“外倒转术已经很多年不被临床医生所使用了，只是最近的这几年才会重新回到临床培训中”，尹玉竹教授说，如果我们掌握了这个技术，最少把60%到80%的臀位转为正常的头位，那他就有阴道分娩的机会。所以现在我们要重拾起这些技能，重新进行培训。

　　香港顺产率高，助产士管理和培训完善

　　本次培训请来香港同行指导，尹玉竹教授谈到，香港那么多年来剖腹产率一直控制得很好，并未出现像我们内地的剖腹产高峰期。

　　在“促进自然分娩 降低剖宫产率”论坛会议现场，香港中文大学妇产科学系主任梁德杨教授披露了这样一组数据：香港公立医院的总剖宫产率是24%。为什么香港能一直保持较好水平，梁德杨教授指出，香港公立医院剖宫产率低主要依靠严格的剖宫产医学指征的把控和临床技能的培训，让助产士和临床医生掌握处理难产的技能。

　　梁德杨教授进一步解释说：香港公立医院不接受没有剖宫产医学指征的产妇，当然香港文化氛围造就女性容易接受自然分娩。香港拥有比较完善的助产士管理和培训系统，助产士可独立帮产妇完成自然分娩过程。香港每年会进行助产士培训，一般是60-80人，培训课程为2年，同时还开设了助产士领导的培训。梁德杨教授还指出，除了加强助产士培训外，医生的专业技术培训也很重要，他们每年都会进行包括臀位外倒转术、臀位分娩、双胎分娩等技能培训，使得这些病人有机会阴道分娩，从而降低剖宫产率。