医改：先基层后中心

医疗界人士认为，医改遵循先易后难、先基层后中心、先农村后城市的办法逐步推行，多数地区已具备了较好改革基础，医改红利不断释放。下一步，医改将迈入爬坡过坎关键期，利益调整更加复杂，深化改革面临医疗资源结构失衡、基层改革积极性有待激发等难题。

　　医改红利不断释放

　　冬日的夕阳余晖透过窗户照进诊室，青海互助土族自治县南门峡镇中心卫生院的医生王有桂送走一位子宫肌瘤手术复查的患者，才端起杯子喝了下午的第一口水。在基层工作26年的王有桂对医院这几年的变化如数家珍：加入县域医联体，从县人民医院请来专家定期指导；镇医院人事、固定资产等交给县医院托管，医务人员收入明显增加；省里培养的全科医生今年夏天来报到，患者逐渐变多……

　　不止王有桂，亲身经历医改之路的许多基层医务人员对医改都有类似的看法。在2009年启动的新一轮医改的推动下，各地都取得了积极进展，地方政府按照中央部署，织起全民医保兜底网，基本医疗卫生服务全面覆盖城乡居民，乡村医疗机构硬件加强、功能提升，医改红利不断释放，不仅赢得群众称赞，也让广大基层医务人员更有信心。

　　医疗界人士普遍认为，医改遵循先易后难、先基层后中心、先农村后城市的办法逐步推行，多数地区已具备了较好改革基础，期待推广更多行之有效的经验和做法，使医改不断取得突破。

　　同时，医改深水区“暗礁”凸显，也是不少业内人士的共识。北京医院院长曾益新、青海省卫计委主任张进京等认为，一、二级医院在前期获得政策和资金扶持后，硬件得到高标准建设，基层首诊能力、大病筛查、康复保健能力有很大提升，医院可持续发展能力明显增强。但是，随着改革深入，三医联动不足、卫计部门唱“独角戏”现象仍较为突出，面临着如何优化已有资源、调整存量结构、系统推进改革等问题。

　　医改进入爬坡过坎期

　　“大医院永远少一张病床。”安徽省立医院院长许戈良的感叹，道出了不少公立医院的尴尬。“有人认为是医院盲目扩张，可患者都希望得到高质量的医疗服务，病房满了，新来的病人躺在门口，我们能不管不顾吗？”许戈良说，公立医院既要在市场环境中努力养活自己，还需着力体现公益性，这是公立医院，尤其是大医院在深化医改过程中面对的难题。

　　受访人士认为，医改进入爬坡过坎关键期，利益调整更加复杂，深化改革面临医疗资源结构失衡、基层改革积极性有待激发等难题。

　　乡镇等基层卫生院的改革积极性有待激发。青海省西宁市第一医疗集团董事长、总院院长王东超说，他以前是西宁市第一人民医院的负责人，成立医疗集团后，他现在管理整个集团内县、乡、社区等多家医疗机构，政府放权把人、财、物、药等交给医疗集团统一管理，“我现在尽全力解决好医院围墙之内的事，得到了政府大力支持。但是，处于县级与村级之间的乡镇一级卫生院，过去长期被弱化，改革积极性还有待激发，基层医疗卫生资源水平和人员管理不平衡问题将在一段时期内影响医改成效。”

　　“医保在深化医改、促进‘三医’联动（即医疗、医保、医药改革联动）方面有重要的基础性作用，一系列医保政策改革的初衷，都是为了保基金安全和群众获得感。但是，一些医院还没有充分认识到‘三医’方面存在的种种矛盾背后，既有医疗服务供给总量不足的问题，又有地区之间、城乡之间、不同级别医院之间医疗资源配置结构失衡的问题。在一定程度上，后者更为突出。”吉林省人力资源与社会保障厅副厅长、省社会保险管理局局长王喆说。

　　医保支付制度改革是深化医改的一个切入点。去年9月，福建省医疗保障管理委员会办公室正式成立，将人社厅、卫计委、民政厅、物价局等涉及医保的职能全面整合。整合后的医保基金管理中心，由于与负责医疗服务价格调整和药品招采的部门均隶属于医保办，当地医保支付制度改革有望提质增速。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立等专家认为，医改深水区千头万绪，“三医”联动是关键，医保支付制度改革可作为深化医改的切入点和着力点。“医保支付方式直接涉及供需双方的切身利益，因而其联动反应非常灵敏。不同的医保支付方式各有利弊，可以根据不同类型的服务、机构和特定的绩效目标，采用不同的医保支付方式。”

　　预防与治疗水平协同推进

　　采访中，不少医疗界人士吐苦水，直言压力大。但当记者问及改革前景，大多数人都满是担当情怀和前进信心。他们认为，医改作为世界性难题，深化改革的担子仍然很重，下一步可完善制度设计，通过加强预防，让群众“不生病、晚生病、不生大病”，同时有效提振医务人员积极性，把医改不断向纵深推进。

　　要把更加重视预防、提高全民健康水平作为深化医改的战略举措。青海省红十字医院院长甘立军、安徽省天长市人民医院许长松等认为，提高全民健康水平是医改的最终目标，解决好“看病”这个战术问题既实际又紧迫。但是，更为重要、也容易被忽视的问题是“防病”这个战略问题，即如何让群众“不生病、晚生病、不生大病”。一方面，可加强医疗卫生专业队伍在疾病防控中的作用，另一方面，加大健康教育投入、创新健康教育手段，实现“国民基本健康素养全覆盖”，实现“全民健康，全民参与”。

　　加强协同、形成合力，完善深化医改的机制保障。医改上下涉及面广、政策性强，社会关注度高，不仅牵扯管理、运行、投入、价格、监管以及分配、考核评价体系，也与发改、财政、人社、编办等部门密切相关，下一步各部门需打破机制障碍形成合力，完善协同合作的运行机制，把责任交叉的领域划清楚，对责任落实不力的进行考评和问责。

　　提振医务人员积极性，增强深化医改的内生动力。刘远立、许戈良等认为，无论是远期目标“提高全民健康水平”，还是近期目标“让老百姓‘看得起病，看得好病’”，深化医改都离不开医务人员技术水平和工作效率的提高。建议增强医务工作者在医院运营管理、薪酬设计中的自主作用，激发他们支持医改、参与医改的积极性，同时，注重发挥医疗行业的自治自律作用。