国务院：今年起重点推行“按病种付费”

　昨日，国务院办公厅公布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

　　《意见》提出，“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”。医保支付包括两个层面，一个是对患者的支付，一个是对医疗机构的支付。目前大多指的是医保对医疗机构的支付。通过支付方式改革，将调动医疗机构主动控费的积极性，从而达到“指挥棒”的引导作用。

　　看点1【改革方向】

　　医保重点推“按病种支付医疗费”

　　专家称此举不仅可降低医保支付，还有助推动全国医保标准统一

　　此次《意见》提出了2017年到2020年的改革目标，其中医保支付方式的最大变化是“按项目付费占比明显下降”和“重点推行按病种付费”。

　　这两种付费方式有何不同？“按项目付费”，简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。

　　“按病种付费，是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如，白内障，根据合情合理的医疗资源消耗，制定出它总共需要花多少钱来治。”全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源向新京报记者介绍，“按病种付费”是医改的关键，不仅可以降低医保支付，还可以推动全国医保标准的统一。

　　为什么要改革“按项目付费”的支付，重点推行“按病种付费”？此次《意见》明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

　　国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍，“按项目付费”，医院有多开药的动力，医保花的钱就会多；而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过，向国春也提出，一方面要推动医疗机构“节约成本”；另一方面，也要注意保障患者治疗的“含金量”，避免医疗机构推诿重病人。

　　一种疾病比如规定了医保最多支付3000元，那医疗机构会不会尽量少开药？对此，向国春认为，推动“按病种付费”的改革要完善监管，应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”，加强医疗质量的监管，来规范医疗机构的诊疗行为。

　　此次《意见》明确提出，未来，“监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。

　　看点2【付费方式】

　　鼓励“按人头”“按床日”付费

　　开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理

　　《意见》还提出，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

　　《意见》提出，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

　　向国春介绍，医保改革的方向是将“后付制”改成“预付制”，即从“按项目付费”转变为按人头、按病种、按床日等打包付费机制。如目前在家庭医师签约服务方面，就鼓励“按人头付费”，在西部欠发达地区（如云南、青海的一些地区）就在探索“按床日付费”。

　　对于“按床日付费”，向国春认为，这将提高医疗“含金量”。“打个比方，病人住院，前几天是治疗的关键期，那么医保支付可以设计头三天报销的多，以后每天依次递减，后几天医疗机构就可能不挣钱。这样能够让医疗机构有动力让病人向下级医院转院，也能节省患者住院治疗的费用，提高服务质量和床位的周转率。同时，也有利于分级诊疗体系的构建。”向国春说。

　　看点3【保障范围】

　　养生保健等不纳入医保支付范围

　　《意见》要求充分考虑医保基金支付能力，科学合理确定支付标准

　　按照目前我国对城乡居民基本医保的相关政策，未来，个人缴费比重将要有所提高。

　　按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，统一后的医保，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

　　按照相关文件规定，城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。未来，政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右。

　　中国劳动学会副会长苏海南表示，财政压力过大将造成医保不可持续。

　　人社部相关专家也表示，财政补贴比重过大，一方面是财政无法持续支撑的问题；另一方面，也使得居民医保逐渐丧失社会保险属性，变成一种福利制度。

　　记者注意到，防止医保变成一种福利制度，此次《意见》也提出，要严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。

　　《意见》明确，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

　　看点4【医保基金】

　　加快推进医保基金收支决算公开

　　《意见》要求按以收定支、略有结余的原则，执行医保基金预算

　　对于医保基金，人社部相关负责人明确表示，老龄化程度越来越严重的情况下，近年来，养老保险、医疗保险收入增幅均低于支出增幅。

　　“在医疗费用快速增长的背景下，医保基金与养老保险基金一样，也面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金‘穿底’风险日益凸显。”人社部这位负责人说。

　　此次《意见》也提出，加强医保基金预算管理、完善医保支付政策等一系列配套措施。其中明确，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。

　　《意见》还提出，建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。

　　对于发挥医保在医改中的作用，此次《意见》还明确，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。

　　此外，《意见》提出，完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。

　　新京报记者 吴为