【案情介绍】
案情及违法事实：2023年5月8日某卫生健康局执法人员在负责人的陪同下，对该医院进行现场抽查并了解相关情况，抽查该院在架住院病历发现：患者姓名为张××，病历资料中仅有2023年5月2日的首次病程记录，截止检查时间2023年5月8日，该病历资料中无后续病程记录；且首次病程记录的住院医师签名处仅有打印字体的“王××”。患者姓名为樊××的病历中，《该医院超声医学影像报告单》出具了诊断意见，诊断医师未签名。患者姓名为罗××的病历中，《该医院X射线透视会诊记录》出具了诊断意见，放射科医师未签名。经初步调查发现，该医院涉嫌未按规定书写病历资料。2023年5月21日该案立案，执法人员经过现场检查，对当事人询问、调取相关病历等取证，确定该医院未按规定书写病历资料。
处罚依据：以上事实违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定给予行政处罚。
处罚内容：给予当事人：警告,罚款人民币11000元（大写：壹万壹仟元整）的行政处罚。同时责令立即改正上述违法行为。
【案件评析】
在该案中存在未按规定书写病程记录、医务人员未及时签名的情况。法律适用为：《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。第二十二条第（二）项的规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。
《医疗纠纷预防和处理条例》，其立法目的是预防和处理医疗纠纷，本案在查处过程中发现未按要求书写病程记录和医务人员未及时签名。病历是医患纠纷的重要证据，规范病历书写问题应引起医院管理者的高度重视。医疗机构及其医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德，改善服务态度，建立良好的医患关系。提高病历及各种医疗文书的书写质量并加强管理，减少医疗纠纷的发生。
近年来医患纠纷频繁，《医疗纠纷预防和处理条例》明确了医疗机构及医务人员应按照相关规定填写、保管病历资料。医疗纠纷预防是监督重点，通过我们发现相关违法行为办理案件纠正医院存在的违法行为，也是为了保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全。
在本案中，是适用《医疗质量管理办法》还是《医疗纠纷预防和处理条例》进行处罚，执法人员产生了争议。一种观点认为应该适用《医疗质量管理办法》，处罚额度相对较低，医疗机构容易接受，同时给医疗机构改正的机会。另一种观点认为应该适用新颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》，一方面就病历书写而言，《医疗纠纷预防和处理条例》的规定更加具体明确；另一方面，《医疗纠纷预防和处理条例》处罚额度相对较高，处罚力度更大，让违法成本增大，有更强的教育和震慑意义，具有震慑作用。最终采用了第二种观点，根据法律适用原则，即新法优于旧法的原则，本案运用《医疗纠纷预防和处理条例》进行处罚更符合法律法规适用原则，同时通过裁量权的行使更加体现合理性。
医疗文书“补签、漏签”现象应予以重视
医务人员因工作忙或其他原因未在医疗文书中及时签名，导致出现医疗文书填写不规范的现象时有发生，尤其是部分规模较小的民营医疗机构更易出现。这一方面是因为民营医疗机构人员流动性大，医师变更注册办理不及时，而有意回避签字；另一方面则是涉事医疗人员对相关法律法规不了解，存在惯性思维，认为不签名没什么大问题。病历是医疗行为的客观反映，当发生医疗纠纷时是重要的证据材料。对医疗机构而言，病历是证明自己没有做错的重要证据，因此必须做到既要写好也要管好。如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。病历书写问题必须引起医院管理者和医务人员的高度重视，监管部门也须强化有关方面的执法。执法人员在日常监督检查时，因为检查内容较多，常常采取对科室医护人员及医疗档案进行抽查核对，难以全覆盖。如何细化措施，探索监督手段和模式创新、有效扎紧监督关口将是卫生健康综合执法机构亟待思考的新问题。
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