一位医院管理者眼中的价值医疗和费用管理

在总额控制按项目付费的支付制度下，上海市第十人民医院（以下简称“第十人民医院”）面临医务人员诊疗质量有待提高、重大医疗疾病的费用过高、服务诊疗流程有待改善、对新技术新设备的依赖性强和药品费用所占比例比较高等许多医院同样面临的挑战。

针对这些挑战和问题，在总额预付背景下第十人民医院通过医疗质量管理体系构建、优化临床路径、一体化合理配置医疗资源以及合理配置医用耗材和使用药物等精细化管理措施从提升质量、降低成本角度来体现价值医疗和费用管理的内涵。

 构建医疗质量管理体系

质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动。具体包括计划、执行、检查、处置环节即Plan-Do-Check-Action,PDCA管理。

就第十人民医院的医疗质量管理体系包含国家卫计委、质控中心、医政医管处、卫生监督所和申康医院发展中心的政府层面的质量管理也包括医院层面的质量管理。在医院层面，第十人民医院建立了医院内部四个层面的质量管理体系。

第一层面，院科组三级责任制，职权限制完全分开，质量控制的责任落实在医生身上而不是科主任或者院长身上。

第二层面，设立临床住院部、门诊和急诊部，希望用循证医学的办法来规范诊疗行为和诊疗习惯，即克服漏诊误诊更防止过度医疗。

第三层面，不断推出医政管理新措施来加强医疗质量内涵建设，例如ERAS（加速康复外科）、胸痛中心、脑卒中中心等，解决急性病诊治和救治能力。

第四层面，建立日常质量管理机制，医生组长和护士组长共同管理，主要职责是医疗内涵质量、不良反应事件的上报、六类病人监管、手术并发症的监护等等。

第十人民医院的医疗质量管理设置了医疗质量管理委员会、职能部门和科级（组级）质控组织三个管理部门，医疗质量管理委员会负责修订岗位职责、医院工作制度、制定全院质量管理方案和督促落实；职能部门负责制定本部门的质量管理方案、质量管理制度、考评细则、工作计划，对全院进行医疗质量管理的指导和医疗安全教育，按计划进行质量管理与考核，对考核中发现的问题，提出整改措施并督促落实；科级是质量管理的具体落实部门，是质量管理的重要环节，负责制定本科室质量控制计划，质控小组定期对科室及医疗组医疗质量、医疗安全进行检查、考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩。

第十人民医院经过三级管理部门全流程的应用PDCA管理从四个层面来进行医疗质量监控，提升医院服务质量，体现价值医疗的内涵，但是在医疗质量管理过程中仍然存在质量监督项目不全、监控对象不全、监控时限不全和监控组织不全的问题，新形势下第十人民医院在探索医疗质量的全息管理，以院医疗质量管理委员会、院质控办公室、科室质检小组等三级管理组织为纵轴，以全体医务人员为横轴，以门诊部、急诊科、医技科、临床科的各项医疗质量项目为被控网点，利用计算机网络系统进行全程质量管理和监控，实现人人参与、自我约束和相互制约。

优化临床路径

2017年国家发改委、卫计委、人社部印发《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）提出“逐步扩大按病种收费的范围，各地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作”。通过临床路径管理平台，加强病种管理，对规范诊疗行为和控制医药费用不合理增长作用显著，是推进按病种收费工作的重要基础。

2017年9月《医疗机构临床路径管理指导原则》规定了医疗机构临床路径管理的组织机构和职责，明确临床路径病种选择原则，细化实施流程和管理制度，强调临床路径信息化建设和监督评价的有关要求，突出临床路径与医疗质量控制和绩效考核相结合，与医疗服务费用调整相结合，与支付方式改革相结合，与医疗机构信息化建设相结合的原则。第十人民医院通过建立重点病种电子化临床路径，鼓励临床科室积极推进分支路径建设实现对住院天数、均次费用、药占比的监控和管理。

 合理配置医疗资源—ERAS加速康复外科为例

第十人民医院在规章制度、信息沟通、流程设置等方面存在问题进一步导致患者住院时间长、术前等待天数多以及均次药费高的问题，第十人民医院开展了以提升医疗质量和服务品牌的项目建设—ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）加速康复外科。

ERAS质量控制的核心理念是由一系列科学有效的术前、术中和术后的治疗方法组成，通过一系列围手术期处理措施，尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者康复，目标在于改善患者关键疗效指标。

第十人民医院通过搭框架、建制度、定病种、做平台、重考评形成了ERAS质量控制系统，建立了涵盖麻醉科等6个科室、髋关节置换术等8大重点病种、甲状腺癌等37类日间病种、示范病区等6大平台的质量控制系统，经过实施ERAS，从2016年10月到2017年5月，8大病种的术前住院时间从5.2天下降到3.9天，均次药费从7761元下降到6165元，住院天数从7.6天下降到5.7天，在一定程度上提升了工作效率、管理效果和社会效益。

合理利用医用耗材和使用药物

第十人民医院自行研发了医用耗材管理操作系统，包含医用耗材的出入库、盘点、成本分析、预警管理、固定资产管理、维修管理、供应商管理等全流程的模块设计，包含材料名称、规格、型号、金额、医保代码、注册证等100多项基本管理项，通过系统实现对医用耗材的常规管理和信息维护。

同时建立了以出问题高值耗材编号为起点的正向追溯和终端患者高值耗材出问题的逆向追溯程序，加强对高值耗材的质量管理和监控。

同时，第十人民医院依托上海市阳光采购网建立了医用耗材议价体系实现对医用耗材价格数据的动态管理，以使用痕迹为基础构建使用分析体系，明确耗材监管职责和监管节点。

此外，第十人民医院还建立了依托病种和临床路径的医用耗材预警管控，前期依据临床路径下医用高值耗材数据的平均值建立审批区间范围，中期结合数据作进一步的研究弹性处理审批范围，引导临床合理化使用及降低患者费用，未来通过数据积累更可为复杂病种管理提供方案，也可为卫生技术评估提供数据支撑，实现价值医疗和费用管理。

医疗机构是总额预付制的关键执行机构，也是支付制度执行的关键利益相关方。从医院角度来说，切实提高医院管理水平，加强内部监督考核，为支付方式改革的顺利实施搭建有力平台，提升医疗服务质量，降低医疗服务成本，促进资源优化配置，增强就诊患者满意度是价值医疗的核心内涵。