山东省医保局局长：打牢基础 推进改革 开创新局

2019年是新中国成立70周年，是全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的关键之年，也是新时期医疗保障工作的开局之年。新的时代背景下，医疗保障事业要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持主动作为、超前引领、走在前列的改革发展理念，全面推进医疗保障各项改革发展任务落实，持续增强人民群众获得感、幸福感和安全感。笔者结合山东省实际，认为开创医保事业新局面应着眼于以下几方面。

深化一个行动，维护医保基金安全

把确保医保基金安全作为医保部门首要职责，深化打击欺诈骗保专项治理行动，持续堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑，坚决把欺诈骗保多发势头打下去。

一是坚持常态化打击。对医疗机构、定点药店、参保个人和医保经办机构进行全面检查，实现全省定点医药机构年度检查全覆盖，上级移交线索、群众举报线索100%全复查，鼓励地方严肃查处欺诈骗保违法行为。

二是坚持制度化监管。制定欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则，引导全社会共同维护基金安全。出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，形成系统完善的执法办案体系。构建定点医药机构信用评价机制，督促定点医药机构依法合理使用医保基金。探索建立黑名单制度，让欺诈骗保者付出惨重代价。

三是坚持长效化治理。健全医保基金内控管理机制，实现业务信息流、财务数据流、银行资金流闭环监管。加强智能监控平台建设，实现医保审核从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变。建立协调联动机制，构建区域协作、部门协同、群众参与、社会监督的工作格局，形成医保基金监管的强大合力。

打牢四大基础，夯实发展根基

立足新组建部门的实际，着眼医保事业长远发展，从一开始就把工作基础打牢抓实，为各项改革任务落地见效提供坚强保障。

一是加强信息化建设。高标准建立独立、统一、完善、便捷的医保信息化系统和数据库，有机整合医保、医疗、医药信息数据，加强数据统计分析和开发应用，强化信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。

二是加强规划法治建设。启动“十四五”医保规划前期研究工作，为编制全省医保“十四五”规划奠定基础。推动医保基金监管相关立法，提升全省医保工作法治化、制度化、规范化水平。

三是加强人才队伍建设。突出实践、实干、实绩导向，大胆使用“李云龙式”的干部，打造忠诚干净担当的高素质干部队伍，为医保事业改革发展提供战略支撑。

四是加强经办服务能力建设。完善医保经办制度和业务流程，提升服务效能。深入推进“一次办好”，推行“互联网+医保服务”，推出一批便民惠民新举措，提升医保经办服务的便捷度。

推进五方面改革，发挥引领作用

着力破解看病难看病贵的问题，用好改革“关键一招”，推进几项牵一发而动全身的重点改革，推动和牵引“三医联动”改革。

一是做实市级统筹。合理设计转移支付办法和专户管理方式，实现医保基金市级统收统支，为积极稳妥推进省级统筹做好准备。

二是深化医保支付方式改革。大力推行总额控制下以按病种付费为主的复合型支付方式，推动医疗机构规范诊疗行为、控制管理成本、合理收治转诊。

三是创新药品耗材采购机制。探索建立带量采购、量价挂钩的药品集中采购机制，开展定点民营医药机构药品网上采购试点，切实降低群众药费负担。探索建立医保药品目录动态调整机制，及时将抗癌新药纳入医保支付范围。推进高值医用耗材领域改革，通过取消加成、带量采购、价格谈判等途径，理顺高值医用耗材的价格形成机制。

四是规范医疗服务价格管理。探索建立医疗服务项目价格动态调整机制，推动解决过度诊疗、过度检查等问题。发挥好价格杠杆作用，支持“互联网+医疗”、家庭签约医生、医共体等新兴医疗服务发展，推动分级诊疗制度改革。五是活化职工医保个人账户，研究改进个人账户计入办法，增强统筹基金支付能力。