医保支付方式改革重点在哪儿？听专家怎么说

 医保支付方式改革重点在哪儿？听专家怎么说

本期嘉宾：

人力资源和社会保障部医疗保险司管理处处长黄心宇

湖北省人力资源和社会保障厅总会计师、党组成员高忻

河北省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长张均

湖北省医保局局长戴伟

湖南省医保局副局长李慧萍

广州市医保局局长李程

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近年来，作为医疗保险管理的重点工作，支付方式改革一直是热门话题。在深化医改的多项举措中，医保支付方式改革也被寄予厚望，出台了多个重量级文件。为什么医保支付方式改革日益重要，相关的改革路径有哪些，下一步的推进重点又在哪里？在近日武汉大学全球健康研究中心举办的“新时代药品供应保障与医保支付方式改革论坛”上，与会专家和政策制定者畅谈了自己的思考。

提高医保质量的手段

黄心宇：当下，从国家主管部门、到各地执行机构、再到基层工作人员，都十分关注基本医保支付方式改革。那么，基本医保支付方式改革意义何在？

首先，是适应医疗领域主要矛盾的变化。目前，全民医保已经基本实现，老百姓参保的问题基本解决。但是，老百姓对于医保的诉求也发生了一些变化，他们希望得到质量更好的、更加方便、保障水平更高的医保。医保的发展阶段已经从最初的建制度、扩面转移到提质量的阶段，在这个时代背景下，医保支付方式改革是提高医保质量的一个重要体现。

其次，是提高基本医保管理水平的必然。基本医保支付指的是医保基金对于购买的医疗服务进行支付。它不同于其他直接补偿类保险，除了要考虑“大数法则”外，还需要提供更好的服务。这就要求医保在医疗服务市场上要代表参保人，与医疗服务提供方进行博弈，从而获得最优的价格或者在相同价格下获得最优的服务。可见，利用医保支付方式更好地实现其保障目标，是医疗保险的一个重点工作。从1998年医保制度建立以来，其管理能力、管理队伍、覆盖网络、数据信息等都有了很大的提升，在一定程度上具备了干预或者引导医疗行为的能力，这也是医保支付方式发挥更大作用的基础。

同时，也是深化医药卫生体制改革的要求。诸如公立医院改革、分级诊疗制度建设等一直都是医改的重点和难点。在这些工作中，各方都希望医疗保险的经济杠杆作用能够更多地发挥，所以对于医保支付方式提出了一些要求。医保部门需要做好医保支付方式改革来配合深化医改目标的实现。当然，医保发挥作用更多情况下是间接的作用，经济引导是有效的但不是绝对有效的，尤其决定于被引导的对象是不是看重经济利益。比如，为什么有的地方基本医保对基层的报销比例在90%以上，甚至在95%以上，但很多人还是不去基层看病，很大程度上是不信任基层的诊疗能力。

根据上述要求，基本医保支付方式改革应实现3个目标：

实现以价值为导向的医保购买机制。伴随着医疗的高速发展，医疗费用也快速增长，为了给老百姓提供好的服务和更高的保障水平、适当控制支出，必须提高医保基金的使用绩效，建立以价值为导向的购买机制，购买最有需要、最合适的服务来提供给参保人。

实现总量控制下的“腾笼换鸟”。当前医保基金面临很多问题，比如一些地方医疗服务供给不足、保障不足和另一些地方泛福利化的情况并存；一些好的药品难以进入医保，但参保人购买药品中又存在一些“神药”等。医保作为参保人总的代表，需要发挥博弈能力，去引导医生行为，从而实现总额控制下的“腾笼换鸟”，就是说现在的医保基金还是这么多钱，但是要把结构进行调整，让其整体效益提升。

兼顾质量、公平、效率。医保要在保证参保人得到好的服务的同时提高公平性和效率。在公平性方面，要考虑向贫困人口、低收入人口、大病人口倾斜政策。在效率方面，要考虑如何利用相对低成本的服务平台，比如发挥基层医疗卫生机构的作用，发挥药店在药品供给上的作用，支持质量好、服务好的医疗机构发展，支持社会办医疗机构的发展等。

打包付费是方向

黄心宇：2017年，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

普通门诊费用额度一般不大，但是笔数很多，所以国际上通用的也是门诊按人头或按项目付费。对于门诊特病、门诊大病以及日间手术这些病种比较明确、清晰的推荐按病种付费。对于住院服务，根据疾病类型不同，采取不同的支付方式。一般住院可以按病种付费或者按DRGs付费；重大疾病可以保留按项目付费方式，避免按病种或按DRGs付费可能造成的服务供给不足；精神疾病、医疗康复、安宁疗护这类每天治疗方法差不多、但住院时间长的疾病，可以按床日付费，这种方法比较简单直观。

由此可见，基本医保支付方式改革的核心是走打包付费的方式。我们常说的各种支付概念，包括项目、病种、DRG、人头、床日等都是付费单元，不同支付方式的主要区别就是付费单元不同。项目是最小的单元，是最清楚、最直观、最基本的，但是按项目付费会刺激供给。在现有的管理条件下，还无法对多个项目进行完善的监管。基本医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG打包、按床日打包等。把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。

在确定付费单元，或者说在确定怎么打包的时候，要把握好3个原则。第一，付费单元的边界要清晰，要确保每位病人都能准确入组，避免入组的随意性。第二，组内差异较小或呈正态分布。医保是基于较多病例进行的一个平均数付费，比如在一个病种组内，病人有轻有重，但是总的付费要接近于一个平均值，从而保证包内差异较小或者是正态分布，用病人数量的增加来抵消病情的严重程度或者费用高低的差异。第三，服务数量质量要可以考核。医疗服务的质量和绩效很难评判，尤其对病人个体来说更难判断。在进行支付方式改革的时候，要从单纯的费用控制转向费用－质量双控制，尤其是对服务的数量和质量要可以考核。

另外，在医保支付方式改革中，探索谈判、协议、契约成为主要的管理手段。一方面，政府的整体决策或者很习惯使用的行政手段虽然简单、有效、直接，但并不是长久机制，往往带来“人走政息”的问题。市场是一个分散性的决策机制，每个市场的经济人都会选择自己的行为，每一家医院、每一个诊所、每一个药店、每一名医务人员都会进行分散性决策，从而避免政府整体决策失效的风险。另一方面，医保基金本身是一个经济资源，与之更匹配的是市场手段。在这种前提下，建议引入一些市场化的手段，让相关利益方共同参与，把利益诉求或者分歧暴露、化解在决策之前。具体而言，应建立谈判机制，让医保方与医疗机构进行平等谈判，内容包括支付标准、服务成本和项目、服务范围和水平等。当谈判有结果时，用合同或者契约的形式固化下来，医保方和医疗机构方都要认真履行契约，医疗机构要提供合理的服务、合理的诊疗，遵守医保管理各项规定；医保方要进行相应的监督检查，按时付费。

高忻：医保支付是医疗保障管理的核心。尽管目前关于医保支付方式改革的路径、效能评估等方面还没有统一的解决方法，但是有些共性的规律可以遵循，我总结了几个“诀”。

“包”字诀：医保支付要从按比例支付逐步过渡到更多的运用打包付费的方式。当然，这里面有个辩证的关系，尽管相对于传统的按比例支付，打包付费的好处很多，但也不是万能的。

“场”字诀：在医保支付方式改革中，要注重发挥市场经济的作用。市场经济最本质的表现是无处不在、无时不在，像空气和水一样渗透到各种工作中。医疗保险是经济范畴的东西，如果忽略这一点就做不好医保工作。

“管”字诀：要把一切问题变成专业的问题，是医保工作者的本质也是核心，医保最大的优势就是管理。

“算”字诀：有的地方医保结余较多，前提是有着科学的管理体系和严格的预算手段。政策效应的实现在于建立一种正确的机制，只有正确的机制才会带来合理的应用。

“专”字诀：从事医保管理要依靠专家，但不能依赖专家。要借用专家的专业知识作为行政决策的基础，但不能简单地直接把专家观点拿过来用。

李程：医保支付方式改革既是重点又是难点，目前还没有全国统一执行的方式。国家给了一个总的方向，各地朝着这个方向去考虑、去思考。我认为，医保支付方式改革只有起点、没有终点，支付方式没有好坏、只有合适或者不合适，不论是各个国家还是中国的各个地方都是这种情况。

2018年1月，广东省统一实行医保按病种分值付费。目前已经做了大量的病种、数据整理工作，下一步将确定每个病种对应的分值和系数。这一做法的前提是总额控制，即医保基金支出总量不变，具体每个分值对应多少钱到年底再计算。同时，保障每年的医保支出预算都比去年总量有所增长。

张均：医保基金是有限的，怎样把这有限的资金在不同的情况下用得更合适，是医保管理的核心。国家顶层设计出台后，河北省研究印发了具体的实施意见，从单病种付费到按病种分值付费、再到DRGs和C-DRGs，都有试点。从总体来看，按病种分值付费比较适合地级市及以下的医疗机构；DRGs比较复杂，医保借鉴起来还需要过程。

医院利益与医保利益应趋向一致

黄心宇：经过一段时间的发展，我国的医疗资源已经达到一个较高水平，下一步医疗机构之间会面临竞争。在竞争的过程中，需要培养一个好的机制，让“良币驱逐劣币”，让好的医疗机构在竞争中占据优势。这是医保支付方式改革的一个目标，即实现医院利益与医保利益的趋向一致，让效率高、管理好、服务优的医疗机构在竞争中脱颖而出，取得更大的市场份额或者占据更有利的市场地位。

医保部门不仅是医院的客户，也是医院重要的合作伙伴。医保可以通过大数据、政策调整等帮助医院提高效率，医院也可以利用医保政策来管理医生行为。把医保利益和医院利益统一到一个方向，对于实现医改的宏伟目标，就又进了一步。

戴伟：湖北省在2015年全面实施医保总额控制、打包付费，当时一些医疗机构提出“这对医院发展是一种阻碍，总额控制是一种粗放式的管理方式”。但实施以后的这几年，不仅医保基金结余好转了，医保跟医院的结算方式也发生了更精细、更科学的改变。

支付方式不只是医保的事，对于医院来说也是降低成本的手段。DRGs有助于分析医院的盈余部分，单病种付费可以分清楚治疗过程中哪些手段是必须的、哪些是没有必要重复的。通过精细化管理治疗过程，可以把过多的诊断、治疗踢出来，从而降低成本。

有人讲“医院和医保是一种博弈关系”，其实医保所有的政策都是靠医院去实施，医保基金大部分也将流向医院，医保和医院是一家人，因此要商量怎么花好钱。医保在医疗资源配置中要起一定的作用，医院要站在医保的角度精打细算地花钱。只有这样，医保事业才有可持续性。

李慧萍：在实践过程中，打包付费和协商谈判是手段，医院和医保的利益趋向一致是真正的目标，所有的支付方式都应该朝着这个目标实现。

促如何与医联体结合

李慧萍：医保支付方式改革对于医保监管的专业性提出了更高的要求。同时，医保方也应考虑从具体的、专业的事务中脱离出来。通过整体打包的方式，把内容和对象尽可能大的打包给一个统筹区域或者一个医联体，通过整体打包让医疗机构内部调动自己的积极性，合理有序调动医疗资源分配，提高医疗服务效益。医保方就可以致力于研究和制定医疗保障领域的各项科学指标，包括健康指标、医疗指标等，提出具体的考核评价评估方式。目前，医联体建设是医改的重头戏，但医疗服务方是主导，医保（服务购买方）的参与度并不够。

张均：在实践过程中，如何把医保支付方式改革和医联体改革结合好，还值得探讨。医联体建设中有“结余留用，超支合理分担”的说法，但是如何具体操作，以达到既体现医保特点又能更好地控制费用的目标，还是个难题。

戴伟：很多人讲，分级诊疗制度成功的关键在于医保支付方式能不能起到杠杆作用。所谓杠杆作用，就是说医保对不同的医院有差异化的支付比例，通过经济的调节来引导病人在不同的医院就医。出发点是好的，但是当医疗质量和钱放在一起比较的时候，很多人更看重医疗质量。所以，不要过分强调支付方式改革在其他方面的作用，只有各方面条件都达到时，杠杆作用才能发挥到最大。