医保改革过程中的6个新趋势！

近日，学习时报刊登医保局局长胡静林的署名文章《在新的历史起点推进医疗保障改革发展》。对于医疗界人士来说，该文透露出医保改革未来几大重点方向。

01、强化规范监管

出台医疗保障待遇清单制度，规范决策权限、守住政策口子。

巩固打击欺诈骗保高压态势，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖。

加大抽查、飞行检查频率，加大公开曝光力度。

开展医药企业会计信息质量专项检查，对销售环节进行“穿透式”监管，为彻底整治流通乱象打好基础。

研究出台医保基金使用监督管理条例，推动医保基金监管有法可依、依法行政。

02、推进重点改革

认真贯彻落实全面深化改革委员会会议审议通过的《关于治理高值医用耗材的改革方案》，着力推进相关改革落地，让人民群众看得见、得实惠。

坚持带量采购、招采合一，在认真总结“4+7”试点经验的基础上，及时全面推开国家组织药品集中采购和使用试点，切实减轻群众药费负担。

积极推进DRG付费国家试点，促进合理配置医疗资源、推动优化医院管理、规范诊疗行为。

深化医疗服务价格改革，推进建立医疗服务价格动态调整机制，发挥好价格杠杆作用。

提高服务水平。加快推进主要信息业务编码制定工作，形成全国“通用语言”，尽快建成全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。

完善异地就医直接结算政策，持续提高线上直接结算率。

推进京津冀、长三角等重点区域异地就医门诊费用直接结算试点。

优化医保定点管理服务，支持社会办医事业发展。

03、超级医保局权力大！

实际上，自2018年3月大部制改革方案出炉后，医保局的一举一动牵动人心，在业内人士看来，医保局将深刻影响医疗界及医改走向。

根据改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫计委的新型农村合作医疗职责，发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建医疗保障局。

这一改革对于医疗界来说究竟有哪些深远的影响呢？业内人士直言，医改进入强势医保时代，其中医院将成为医保重点监控对象。

04、三保统一！史上最强势医保部门来袭

众所周知，基本医保基金长期以来分成了多个池子，由卫计委的新农合，人社部的城居保、城镇职工保等。如今三保合一，全部归医疗保障局管，人社部和卫计委将脱离医保管理职责。

这一改革的妙处就在于，从两大部门各割走了一块重要职能，而不是把一方的医保职能合并给另一方。这样让两部门关于医保监管权的较量和平解决。

05、公立医院严格控费将成新常态

那么为啥要把两部委的医保监管职能剥离出来合并管理呢？这就要从中国医保监管的尴尬现状说起了。

据医改学者透露，此前无论是新农合还是城居保和职工医保基金，都面临“穿底”的风险。以新农合为例，医保基金池往往以县为单位，抗风险能力较弱，管理水平也跟不上；而人社部的医保基金，面对大型公立医院也往往力不从心。

如此情况下，医保基金的安全就受到了严重威胁，而且如果不能有效的管理医保基金，医保赤字或将成为一个无底洞，令本就紧张的财政不堪重负。于是统一医保监管，严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出，确保医保基金安全、健康运行，成为新成立的医疗保障局的主要职责。

控制谁呢？当然就是医疗机构的诊疗行为，具体点就是医生的处方，手术的耗材等。这些都将受到严格的监控。其中医保支出的大头，公立医院自然将首当其冲。

事实上，如此强势医保的改革模式已经有试点探索，就是福建的三明医改。

在福建三明，三保就得到了统一管理，医保对公立医院药品的采购价格具有绝对的主导权，医保对医疗机构的控制也达到了前所未有的严格程度。

如今成立医疗保障局后，甚至把发改委的药品和医疗服务价格管理权都交给了医保局，可见，医保在未来药品、医疗服务定价，以及采购价格等方面的强势地位。

06、医生灰色收入将遭严控！

关于医保控费的种种手段，长期以来令中国医疗界颇为抵触，但事实上，鲜有人了解医保部门的苦处，大量医保资金为药品、器械买单，助长了医药费的畸形快速增长，医保捉襟见肘，却养就了一万多亿的药械产业，和数百万医药代表。

如今统一后的医保强势回归后，重点打压的就是虚高的药价，提升医务人员劳务性服务价格。

通过按病种收付费改革，将大大规范诊疗行为；通过药品联合采购，将把药品灰色利益链条斩断。

以福建三明为例，其二三级医院的医生诊金价格，甚至超过了湘雅、华西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高医务人员阳光收入就成为了改革的关键。道理很简单，如果改革后收入过低，自然大批医生将走向市场寻求价值实现，倒逼公立医院提高医护薪酬水平留人。

可以预见的是，在医保严控医生处方、大幅打压药品耗材回扣的改革风暴中，医疗反腐将会伤及不少没能及时收手者。