河南省医保局、省财政厅关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见

 近日，河南省医疗保障局、河南省财政厅联合发布关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见。意见要求全省各级医疗保障机构和人力资源社会保障局切实控制医疗费用不合理增长，保障参保人员基本医疗需求和城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金）安全运行。

指导意见全文如下： 

各省辖市、省直管县（市）医疗保障局、财政局，济源市人力资源社会保障局：

为进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，切实保障参保人员基本医疗需求和城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金）安全运行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）等文件精神，结合我省实际，就对城乡居民基本医疗保险基金全面开展总额预算管理（以下简称总额预算）工作，提出以下意见。

• 目标任务

2020年1月之前，各统筹地区全面开展总额预算工作，在强化医保基金收支预算的基础上，合理确定统筹地区总额预算指标，并根据医疗服务体系功能划分及分级诊疗要求，细化分解总额预算指标。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，引导定点医疗机构由被动控费向主动控费转变，确保医保基金平稳运行，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益。

• 基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格规范基本医疗保险责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。

（二）建立机制。坚持平等协商，建立协商谈判机制，科学确定总额预算指标；坚持权责对等，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理、控制成本、提升医疗服务质量的积极性和主动性。

（三）因地制宜。各统筹地区要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱变化等因素，研究制定符合本地实际的总额预算实施办法。

（四）统筹推进。注重总额预算的系统性、整体性、科学性，实行总额预算下的按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）、点数法等相结合的多元复合式医保支付方式，提升医保支付方式改革的综合效益。

• 主要内容

（一）合理确定总额预算指标。总额预算指标以定点医疗机构历史医疗费用数据和当年医保基金预算为基础，综合考虑医疗成本和医疗服务变化等因素，兼顾参保人员需求和医保基金承受能力，将年度医保基金收入总额扣除风险调剂金、异地就医等费用后，确定医保基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额预算指标，形成年度可分配额度。

（二）细化分解总额预算指标。以近一至三年各定点医疗机构占所有定点医疗机构医保基金合理支付额的比例为系数，参考出院结算人次、人次人头比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用等指标，确定各定点医疗机构年预分额度。总额预算指标应向基层医疗卫生机构适当倾斜，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。

在二级及以上医疗机构住院治疗的重症患者的医疗费用，超过上年度该医疗机构合理次均费用一定比例的，可实行按项目付费，具体标准由各统筹地区结合实际确定。使用国家当年谈判药品（含仿制药）费用，不纳入总额预算范围。

（三）完善费用结算。实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算，各定点医疗机构月预分额度为该定点医疗机构上年度各月统筹费用发生数占全年发生数的比例乘以该定点医疗机构年预分额度。定点医疗机构申报费用在月预分额度以内的，医保经办机构在扣除不合理费用后足额拨付；超出月预分额度的，超出部分暂缓拨付，到年终经审核确认后按规定进行清算。

（四）优化决算管理。统筹地区医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例适当留用或合理分担。留用和分担的比例可由各统筹地区自行设定并动态调整。

（五）探索开展DRGs点数法付费改革。鼓励有条件的统筹地区探索在总额预算基础上将点数法与DRGs相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额预算代替具体医疗机构总额预算，将统筹区域内DRGs付费住院医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及统筹地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

（六）健全考核评价体系。建立完善考核评价制度，将次均住院费用及增长率、人次人头比、个人负担比、参保人员满意度和投诉举报情况等纳入考核指标体系。由各省辖市、省直管县（市）统一组织考核，对医保基金运行情况、医疗费用、医疗服务数量和质量等进行综合评估。考核评估结果与预分额度确定、质量保证金返还等挂钩，确保医疗机构服务水平和质量不降低。

（七）强化医疗服务监管。各统筹地区医疗保障部门将总额预算内容纳入定点服务协议，加强协议管理。重点防范实行总额预算后医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为，畅通举报投诉渠道，全面接受群众和社会监督，对于推诿拒收病人、医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，按照协议约定，视情节轻重予以扣减质量保证金、暂停服务协议等处理。建立完善医保智能监控系统，明确监测指标，对定点医疗机构实时监管；借助第三方机构力量，提升监管效能；强化基金风险管理，严厉打击欺诈骗保行为。

四、保障措施

（一）加强组织领导。总额预算是深化医保支付方式改革的重要内容，是控制医疗费用不合理增长，保障医保基金平稳运行的有效举措。各地要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为深化医保支付方式改革的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。

（二）明确部门责任。各级医疗保障、财政等部门根据各自职能，协同推进总额预算工作。医疗保障部门要充分发挥牵头部门的职能和作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善相关政策；财政部门要协同支持医疗保障部门全面实行医保基金预算管理有关工作，强化对医保基金的监管。

（三）严格监督指导。各级医疗保障部门通过专项调研、定期评估等方式，指导各地有序推进总额预算工作，对发现的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对工作推进不力的单位和责任人，要进行通报批评或约谈，造成重大工作损失的，要依法依规追究责任。

（四）强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与总额预算的积极性、主动性和创造性。定期公布工作进展及成效，及时总结推广经验。切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额预算的重要意义，理解配合支持改革，共同营造良好的社会氛围。 

2019年8月31日